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Mutuelle santé : rôles, avantages et principes de fonctionnement

Article publié le lundi 17 octobre 2022 dans la catégorie Santé - Bien-être.

Comme le dit l’adage, la santé, c’est comme la richesse ; il ne suffit pas de l’avoir, il faut la conserver. Dans le même temps, les soins pour préserver cette santé peuvent s’avérer coûteux au fil du temps. D’autant plus que, les remboursements de ces soins par l’Assurance maladie n’en couvrent qu’une partie. Dans ce contexte, la mutuelle santé, à l’instar de la mutuelle santé SMATIS, devient une alliée de taille pour réduire la facture et assurer une santé optimale.

Définition et rôle d’une mutuelle santé

Une mutuelle santé est un contrat que l’on souscrit pour bénéficier d’un remboursement complémentaire à l’Assurance maladie. Régie par le code de la mutualité, son rôle principal consiste à prendre en charge le remboursement d’une partie ou de la totalité des dépenses de santé non remboursées par l'Assurance maladie. En simple, c’est une assurance qui complète la prise en charge des frais de santé.

Ce type de contrat est géré par différents organismes : les sociétés d’assurance, les mutuelles et les institutions de prévoyance. Elles ont pour objectif commun de renforcer la couverture santé en remboursant une partie, voire la totalité des dépenses de santé non couvertes par les garanties de base du régime obligatoire, selon le contrat choisi et la nature des dépenses. Dans ce sens, les mutuelles santé deviennent des acteurs à part majeure de santé. En France, elles gèrent le premier réseau sanitaire et social à but non lucratif et proposent également des garanties retraite ou prévoyance et un grand nombre d'actions de prévention santé.

De l’intérêt des mutuelles santé en France

Au prime abord, la souscription d’une mutuelle santé est recommandée pour compléter les remboursements et toute autre dépense relative aux soins. Ce contrat couvre le reste à charge du patient, c’est-à-dire la somme à payer par le patient qui n’est pas remboursée par l’assurance. Ce montant peut concerner aussi bien les consultations médicales que les soins médicaux. Parfois, la mutuelle prend en charge certains types de soins comme les frais dentaires, les dépassements d’honoraires, les frais d’optique ou les appareils auditifs.

Par ailleurs, la souscription d’une mutuelle santé offre un accès au tiers payant, ce qui vous évite d’avancer certains frais de santé comme les frais d’hospitalisation ou les lunettes de vue. Elle donne également la possibilité de bénéficier d’un service d’assistance et de prévention.

Mutuelle de santé : principes de fonctionnement

La mutuelle ne fonctionne pas comme l’Assurance maladie. Cette dernière fait l’objet d’une cotisation proportionnelle aux revenus de l’assuré, déterminée en fonction des garanties souscrites par ce dernier.  Dans le principe, elles fonctionnent en autogestion, dirigées par des administrateurs bénévoles, élus par les adhérents. Leur statut de société de personnes à but non lucratif ne leur permet pas de dégager des bénéfices et les excédents obtenus parfois sont redistribués aux sociétaires ou réinvestis dans le développement de la mutuelle. Dans la pratique, il existe plusieurs types de mutuelles santé dont essentiellement la couverture de santé collective et la complémentaire de santé individuelle.

Comme son nom l’indique, une mutuelle de santé collective va couvrir l’employé d’une entreprise, son conjoint et/ou ses enfants. Le contrat peut garantir entre autres le remboursement intégral du ticket modérateur, la totalité du forfait journalier en milieu hospitalier, les frais dentaires et les frais d’optique. Pour sa part, la complémentaire de santé individuelle concerne les étudiants, les seniors retraités, les travailleurs non-salariés et les chômeurs. C’est un contrat d’assurance santé qui permet d’obtenir de meilleurs remboursements des dépenses santé, en contrepartie d’une cotisation mensuelle. Généralement, elle sert à prendre en charge les postes de soins importants, comme les frais dentaires et l’hospitalisation, souvent mal remboursés par l’Assurance maladie.

Pour choisir la bonne mutuelle santé, il faut analyser ses besoins et déterminer un budget. Ensuite, il faut comparer les offres et trouver celle qui vous convient le mieux. Sur le marché actuel, SMATIS s’impose comme l’une des références.

Souscrire à une mutuelle santé : les étapes clés

Pour souscrire à une mutuelle santé, des informations et documents sont nécessaires à la constitution de votre dossier. L’essentiel de ces informations concerne entre autres le nom et prénom, l’âge, l’adresse, le numéro de téléphone, une adresse email, la situation familiale et la profession. Un RIB et/ou IBAN est également demandé pour le prélèvement de votre cotisation et le virement de vos remboursements. Le numéro de Carte Vitale et l’attestation de Sécurité sociale ainsi que la liste des personnes assurées au contrat santé et leurs informations personnelles viennent en complément aux informations précitées pour finaliser le dossier de souscription.

À cette étape, l’assureur est en mesure d’établir votre contrat complémentaire que vous devrez signer et renvoyer. Toutefois, un délai de rétractation de 14 jours est prévu pour faciliter le changement d’avis ou l’annulation d’engagement.

Par ailleurs, certains assureurs exigent le remplissage d’un questionnaire médical pour connaître vos antécédents de santé et votre hygiène de vie. Ces éléments servent à apprécier le risque à couvrir et à ajuster le tarif de votre cotisation. Avis très important, une fausse déclaration peut entraîner la nullité du contrat.

Smatis, le spécialiste de la mutuelle santé

Smatis est un organisme mutualiste à but non lucratif, spécialisé dans l’assurance à la personne. Créé en 1943, Smatis propose aujourd’hui des complémentaires santé, des solutions de prévoyance et des assurances habitation pour les particuliers et les entreprises. Auréolé de plus de 70 ans d’expérience, l’assureur dispose de produits évolutifs et modulables, s’adaptant à tous types de profils.

Pour les plus de 60 ans, l’entreprise propose 7 contrats, chacun offrant des degrés de protection différents sur les postes clés que sont l’hospitalisation, les soins courants, le dentaire et l’optique. La prise en charge jusqu’à 100 % en cas d’hospitalisation est systématiquement incluse. En dessous, 30-60 ans et les familles, la mutuelle propose 4 offres, de la plus économique à la plus complète. Toutes ces offres comprennent le remboursement jusqu’à 100 % des consultations et visites, des actes techniques, des analyses médicales, ainsi que des soins dentaires. Pour les plus jeunes également, actifs ou étudiants entre 18 et 30 ans, SMATIS met 04 offres à disposition, avec en prime une prise en charge à hauteur de 100 % du tarif de base de la Sécurité sociale, tout comme les soins courants, l’hospitalisation et l’orthodontie.




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